Μειωμένες κινήσεις του εμβρύου

Η αντίληψη των κινήσεων του εμβρύου από την μητέρα είναι ένα από τα πρώτα σημάδια αναγνώρισης της εμβρυϊκής ζωής και θεωρείται ως μια εκδήλωση της καλής κατάστασης του εμβρύου. Οι κινήσεις γίνονται αρχικά αντιληπτές από τη μητέρα μεταξύ 18 και 20 εβδομάδων της κύησης και γρήγορα γίνονται πιο τακτικές. Σαν εμβρυϊκή κίνηση έχει ορισθεί κάθε διακριτική κλωτσιά ή «φτερούγισμα», ή περιστροφή. Μια σημαντική μείωση ή ξαφνική αλλαγή στην κινητικότητα του εμβρύου είναι ένα δυνητικά σημαντικό κλινικό σύμπτωμα. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η μειωμένη ή απουσία κινήσεων του εμβρύου μπορεί να είναι ένα προειδοποιητικό σημάδι επικείμενου ενδομήτριου θανάτου του εμβρύου. Μελέτες φυσιολογίας του εμβρύου με τη χρήση υπερήχων έχουν δείξει σύνδεση μεταξύ μειωμένων κινήσεων του εμβρύου και φτωχής περιγεννητικής έκβασης. Η πλειοψηφία των γυναικών (55%) που βίωσαν εμδομήτριο θάνατο  του εμβρύου είχαν αντιληφθεί  μείωση των κινήσεων του εμβρύου πριν από τη διάγνωση.  

Οι περισσότερες γυναίκες νοιώθουν τις κινήσεις του εμβρύου από την 20η εβδομάδα της κύησης. Αν και οι κινήσεις του εμβρύου τείνουν να σταθεροποιηθούν στις 32 εβδομάδες της κύησης, δεν υπάρχει μείωση της συχνότητας των κινήσεων του εμβρύου στα τέλη του τρίτου τριμήνου. 

Η δραστηριότητα του εμβρύου αποτελεί ένδειξη της ακεραιότητας του κεντρικού νευρικού και του μυοσκελετικού συστήματος. Το φυσιολογικό έμβρυο είναι ενεργό και ικανό για σωματική κίνηση, περνά δε από περιόδους τόσο ηρεμίας όσο και ύπνου. Η πλειοψηφία των γυναικών αντιλαμβάνονται τις κινήσεις του εμβρύου και διαισθητικά  χαρακτηρίζουν την κινητικότητα ως φυσιολογική απο την καθημερινή εμπειρία της δραστηριότητας του εμβρύου. 

 Από τις 18-20 εβδομάδες κύησης, οι περισσότερες έγκυες γυναίκες νοιώθουν την  δραστηριότητα  του εμβρύου, αν και οι πολύτοκες μπορεί να αντιληφθούν τις κινήσεις του ήδη από τις 16 εβδομάδες κύησης. Αντίθετα οι  πρωτότοκες γυναίκες μπορεί να αντιληφθούν την κίνηση πολύ αργότερα από τις 20 εβδομάδες κύησης. Ο αριθμός των αυτόματων  κινήσεων τείνει να αυξάνεται μέχρι την 32η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Από αυτό το στάδιο της κύησης, η συχνότητα κινήσεων  του εμβρύου παραμένει σχετικά σταθερή μέχρι την έναρξη του τοκετού.

Ωστόσο, το είδος κινήσεων του εμβρύου μπορεί να αλλάξει με την πρόοδο της εγκυμοσύνης  στο τρίτο τρίμηνο. Ο μέσος αριθμός των κινήσεων ανά ώρα είναι 31 (εύρος 16 - 45), με το μεγαλύτερο χρονικό μεσοδιάστημα μεταξύ των κινήσεων να κυμαίνεται στα 50 έως 75 λεπτά. Μεταβολές  στον αριθμό και τη φύση των κινήσεων του εμβρύου, καθώς το έμβρυο ωριμάζει θεωρούνται ως μια αντανάκλαση της κανονικής νευρολογικής ανάπτυξης του εμβρύου. Ήδη από τις 20 εβδομάδες της κύησης, οι εμβρυϊκές κινήσεις δείχνουν ημερήσιες μεταβολές. Το απόγευμα και το βράδυ είναι περίοδοι αιχμής της δραστηριότητας, ενώ οι κινήσεις του εμβρύου συνήθως απουσιάζουν κατά τη διάρκεια των κύκλων εμβρυϊκού ύπνου, που εμφανίζονται τακτικά καθ 'όλη την ημέρα και τη νύχτα και συνήθως διαρκούν 20-40 λεπτά. Αυτοί οι κύκλοι ύπνου σπάνια υπερβαίνουν τα 90 λεπτά στο φυσιολογικό, υγιές έμβρυο.  

 

Οι γυναίκες θα πρέπει να ενήμερες για την ανάγκη να παρακολουθούν τις κινήσεις του εμβρύου μέχρι και την έναρξη του τοκετού και πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε μείωση ή διακοπή των κινήσεων του εμβρύου στο μαιευτήρα τους. 

Η εκτίμηση της εμβρυϊκής δραστηριότητας επηρεάζεται από μια ευρεία ποικιλία των παραγόντων.

Υπάρχουν  στοιχεία που δείχνουν ότι οι γυναίκες αντιλαμβάνονται περισσότερο τις κινήσεις του εμβρύου, όταν είναι ξαπλωμένες, ενώ λιγότερο όταν κάθονται. Επομένως, δεν εκπλήσσει το γεγονός ότι οι έγκυες γυναίκες που είναι πολυάσχολες και δεν επικεντρώνονται στην εμβρυϊκή δραστηριότητα συχνά έχουν εσφαλμένη εκτίμηση της μείωσης των κινήσεων του εμβρύου. 

Πριν από 28  εβδομάδες της κύησης, μία πρόσθια θέση του πλακούντα μπορεί να μειώσει την αντίληψη μιας γυναίκας για τις κινήσεις του εμβρύου.  

Ηρεμιστικά φάρμακα που διασχίζουν τον πλακούντα, όπως το αλκοόλ, οι βενζοδιαζεπίνες, η μεθαδόνη και άλλα  οπιοειδή μπορεί να έχουν παροδική επίδραση στις κινήσεις του εμβρύου. Αρκετές μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει αύξηση των κινήσεων του εμβρύου μετά την αύξηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα της μητέρας. 

Από τις 30 εβδομάδες της κύησης και μετά, το επίπεδο του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα της μητέρας επηρεάζει τις αναπνευστικές κινήσεις του εμβρύου, και ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν ότι το κάπνισμα συνδέεται με μείωση της δραστηριότητας του εμβρύου.

Η χορήγηση κορτικοστεροειδών για την ενίσχυση της ωρίμανσης των πνευμόνων του εμβρύου έχει αναφερθεί από μερικούς συγγραφείς να μειώνει τις κινήσεις του. 

Έμβρυα με μεγάλες δυσπλασίες είναι γενικά πιο πιθανό να παρουσιάζουν μειωμένη δραστηριότητα. Η έλλειψη της έντονης κίνησης μπορεί να σχετίζεται με ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, μυϊκή δυσλειτουργία ή σκελετικές ανωμαλίες.

 Η θέση του εμβρύου δεν έχει καμία επίδραση στην αντίληψη της κίνησης. 

Οι κινήσεις του εμβρύου συνήθως αξιολογούνται υποκειμενικά από την αντίληψη της μητέρας και μόνο. Μελέτες για τον συσχετισμό μεταξύ της αντίληψης  της μητέρας των κινήσεων του εμβρύου και κινήσεων του εμβρύου που ταυτόχρονα εντοπίζονται με υπερηχογράφημα δείχνουν μεγάλη διακύμανση, με συσχέτιση που κυμαίνονται από 37 έως 88% . Οι μεγάλες κινήσεις του σώματος και εκείνων που διαρκούν περισσότερο από 7 δευτερόλεπτα είναι πιο πιθανό να γίνουν αισθητές. Ο μεγαλύτερος αριθμός των εμβρυϊκών κινήσεων σημειώνεται όταν η μητέρα είναι ξαπλωμένη, και ο αριθμός φαίνεται να είναι μεγαλύτερος το βράδυ. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα της επικέντρωσης στην εμβρυϊκή κινητικότητα.  

Οι γυναίκες πρέπει να έχουν επίγνωση του συνηθισμένου μοτίβου των κινήσεων του εμβρύου τους. Αν ανησυχούν για τη μείωση ή διακοπή των κινήσεων του εμβρύου μετά από 28 εβδομάδες κύησης, θα πρέπει να επικοινωνήσουν με το μαιευτήρα τους. Οι γυναίκες που ανησυχούν για μειωμένη κινητικότητα του εμβρύου δεν θα πρέπει να περιμένουν μέχρι την επόμενη μέρα για την αξιολόγηση της εμβρυϊκής ευημερίας. 

Αν μετά από τις 28 εβδομάδες κύησης η έγκυος δεν είναι σίγουρη εάν κινήσεις μειώνονται, θα πρέπει να ξαπλώσει στην αριστερή πλευρά της και να επικεντρωθεί στις κινήσεις του εμβρύου για 2 ώρες. Αν δεν αισθάνεται 10 ή περισσότερες διακριτές κινήσεις σε 2 ώρες, θα πρέπει να επικοινωνήσει με τη μαία ή το μαιευτήριο αμέσως. 

Ο αρχικός στόχος της προγεννητικής παρακολούθησης του εμβρύου σε περιπτώσεις μείωσης ή διακοπής των κινήσεων του εμβρύου είναι να αποκλεισθεί  βαρειά δυσφορία ή θάνατος  του εμβρύου.  

Πρέπει να γνωρίζουμε επίσης την πιθανή συσχέτιση των μειωμένων εμβρυϊκών κινήσεων με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου όπως επιβράδυνση της εμβρυϊκής ανάπτυξης , μικρό-για-την ηλικία κύησης-τους (SGA) έμβρυο, ανεπάρκεια του πλακούντα και συγγενείς δυσπλασίες. 

Η βασική προτεραιότητα, όταν μια γυναίκα παρουσιάζει με μείωση ή διακοπή των κινήσεων του εμβρύου είναι να επιβεβαιωθεί η βιωσιμότητα του εμβρύου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μια φορητή συσκευή Doppler θα επιβεβαιώσει την παρουσία του εμβρύου καρδιακού ρυθμού.  

Στίς μεθόδους που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση μικρού-για-την ηλικία κύησης-τους (SGA) έμβρυου περιλαμβάνουν ψηλάφηση της κοιλιάς, μέτρηση της απόστασης σύμφυσης- ύψους πυθμένα μήτρας και βιομετρία με υπερήχους. Επειδή η προεκλαμψία σχετίζεται επίσης με δυσλειτουργία του πλακούντα, είναι φρόνιμο να μετρηθεί η πίεση του αίματος και να γίνει έλεγχος ούρων για πρωτεϊνουρία σε γυναίκες με μείωση ή διακοπή των κινήσεων του εμβρύου. 

Αφού έχει επιβεβαιωθεί η βιωσιμότητα του εμβρύου και η μείωση κινήσεις του εμβρύου είναι υπαρκτή, πρέπει να ακολουθήσει έλεγχος με  καρδιοτοκογράφημα για  να αποκλεισθεί εμβρϊκή δυσφορία αν η εγκυμοσύνη είναι πάνω από 28  εβδομάδες κύησης. Η  παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού με καρδιοτοκογράφημα  , αρχικά για τουλάχιστον 20 λεπτά, είναι εύκολο αφου γίνει προσδιορισμός της θέσης του εμβρύου. Η παρουσία ενός φυσιολογικού μοτίβου του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (δηλαδή η  σύμπτωση επιταχύνσεων του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού με τις κινήσεις του εμβρύου) είναι ενδεικτική ενός υγιούς εμβρύου με καλή λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος. 

Αν το έμβρυο δεν εμφανίζει εμβρυϊκή επιτάχυνση του καρδιακού ρυθμού για περισσότερα από 80 λεπτά, είναι πιθανό να είναι παρούσα εμβρυϊκή δυσφορία.  

Αν η αντίληψη της μείωσης ή διακοπής των κινήσεων του εμβρύου επιμένει παρά το κανονικό καρδιοτοκογράφημα  ή εάν υπάρχουν οποιοιδήποτε επιπλέον παράγοντες κινδύνου για επιβράδυνση της ανάπτυξης / θνησιγένειας πρέπει να ακολουθήσει εκτίμηση με υπερηχογράφημα. Με το υπερηχογράφημα θα γίνει εκτίμηση της κοιλιακής περιφέρειας και/ή εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου ώστε να ανιχνευθεί έμβρυο μικρό-για-την-ηλικία. 

Η πλειοψηφία των γυναικών (περίπου 70%), οι οποίες αντιλαμβάνονται μείωση κινήσεων εμβρύου, θα έχουν μια φυσιολογική έκβαση της εγκυμοσύνης τους.  

Εάν μια γυναίκα παρουσιάζει μειωμένη κινητικότητα πριν από την  24 εβδομάδα της κύησης, πρέπει να επιβεβαιωθεί η παρουσία καρδιακών παλμών μετά από ακρόαση με μια φορητή συσκευή Doppler. Ενώ η  πλακουντιακή ανεπάρκεια παρουσιάζεται σπάνια πριν από το τρίτο τρίμηνο, ο καρδιακός ρυθμός του εμβρύου θα πρέπει να ακροάται για  να αποκλεισθεί απώλεια εμβρύου.  

Αν δεν έχουν γίνει αισθητές κινήσεις του εμβρύου μετά τις 24 εβδομάδες κύησης  πρέπει να αναζητηθούν πιθανές νευρομυϊκές διαταραχές του εμβρύου.