Unexplained Infertility: State of the Science
Peter
Kovacs, MD, PhD
Authors
and Disclosures
Posted:
07/26/2012
Unexplained Infertility: An Update and Review of Practice
Ray
A, Shah A, Gudi A, Homburg R
Reprod Biomed Online. 2012;24:591-602
Unexplained Infertility
Infertility,
defined as failure to achieve pregnancy after 1 year despite regular attempts, affects 15% of
couples. Infertility rates are influenced by a woman's age. Although the rate is
approximately 10% at 30 years of age, it can be as high as 40% by the time a woman reaches 40
years of age.
Many
disorders can lead to infertility. Ovulatory defects and male-factor infertility seem to be
equally responsible, each explaining 30%-40% of cases. Tubal problems can be detected in
10%-15% of cases. In another 10%-20%, tests will not identify a problem and the diagnosis of
unexplained infertility is established. In some cases, no single cause for infertility can be
identified; in others, several minor issues are found, none of which by itself explains the
infertility but together might offer an explanation. Fibroid tumors, endometriosis,
unilateral tubal problems, mild male-factor infertility, immunologic causes, and genetic
defects are all potential contributors to unexplained infertility.
Tests
performed during the evaluation assess quantity, not function. For example, a semen analysis
will assess quantity and quality of sperm found in 1 mL of the patient's semen, but it will
not indicate whether the sperm are sufficiently functional for
fertilization.
For
patients diagnosed with unexplained infertility, many treatment options are available,
ranging from expectant management to in vitro fertilization (IVF). Ray and colleagues examine
the data supporting these treatment options and offer guidelines for
clinicians.
An Algorithm for Treatment of Unexplained Infertility
Ray
and colleagues define "unexplained infertility" as failure to achieve pregnancy when the
semen analysis is normal, evidence for ovulation is present, and tubal patency has been
established. The efficacy of treatment declines with increasing age and duration of
infertility.
When
the evaluation is negative, treatment is not always necessary because with expectant
management, 14%-28% of couples will achieve a successful pregnancy within 12 months. Tubal
flushing (hysterosalpingography) has been shown to increase the rate of spontaneous pregnancy
by removing debris from the Fallopian tubes or by immune effects. Inducing ovulation with
clomiphene citrate in women who menstruate regularly does not appreciably increase pregnancy
rates. Ovulation induction using gonadotropins, however, has been shown to increase clinical
pregnancy rates. Data on the efficacy of intrauterine insemination (IUI) are conflicting;
several reports found improved pregnancy rates, but some recent studies found no benefit. IVF
is associated with a significant increase in pregnancy rates.
Ray
and colleagues propose an algorithm with treatment recommendations according to age. In women
younger than 35 years with fewer than 2 years of unexplained infertility, stepwise
recommendations for treatment are as follows:
-
Up
to 2 years of expectant management, followed by
-
Six
cycles of gonadotropin stimulation or stimulated IUI, followed by
-
IVF.
When
the duration of infertility exceeds 2 years, expectant management is not offered. For women
aged 35-39 years, 6 cycles of stimulated IUI, followed by IVF, are suggested. Women of
advanced reproductive age (40 years of age or older) should have a maximum of 2 stimulated
IUI cycles before IVF is started.
Viewpoint
Unexplained
infertility is a diagnosis made on the basis of exclusion of the known factors associated
with infertility. The prevalence depends on the number of tests done and the age of the
woman. If all infertile couples were to undergo the genetic, immunologic, and hematologic
testing in addition to the standard evaluation and surgical diagnostic procedures, an
abnormality eventually would be identified. However, such an approach would entail many
unnecessary tests and significant expense. Moreover, not all "abnormal" results require
treatment, yet clinicians would feel obliged to address these findings. An insignificant
positive finding may also result in an adverse psychological response in the
couple.
However,
the lack of a diagnosis is not well accepted by some patients who want to know the cause of
their infertility and embark on treatment that is directed at the problem. We need to remind
such patients that the chance of any young, healthy couple achieving a pregnancy in the very
first month of trying is only 25%, and that even after 6 months, only two thirds of couples
will have achieved pregnancy. The age when couples typically consider starting a family has
been increasing, and this in itsel, may cause infertility because the rate of embryo
aneuploidy increases with a woman's age.[1]
Numerous
interventions can be offered to increase a couple's chance of achieving a pregnancy,
beginning with reassuring them that no serious problem was found and that with continued
attempts, they have a good chance of becoming pregnant. Although this is not what most
infertile couples want to hear, some may accept it. In other cases, we can try to increase
ovulation, improve the timing of intercourse, or offer insemination to help the sperm get as
close as possible to the eggs. The efficacy of these approaches is not robust, however, and
if continued for too long can be counterproductive by increasing the couple's stress
level.
Counseling
plays a very important role in infertility management. Rather than looking at their chances
of pregnancy per attempt, couples should consider their chances over a period of time.
Accepting negative outcomes may be easier if they focus on their chances over the course of 3
months, 6 months, or even a year. It also helps if couples are given a long-term plan and
thus informed about what would happen if a certain treatment does not result in
pregnancy.
Overall,
lower-efficacy treatments do play a role in infertility management and should be given a fair
chance. This usually means 3-6 cycles of stimulated IUI. However, clinicians also must be
ready to move on to more complex and effective treatments because the effect of age on the
overall chances of pregnancy cannot be reversed or ignored.
|
Ανεξήγητη Υπογονιμότητα: η
θέση της Επιστήμης
Ο Peter Kovacs, MD,
PhD
Συγγραφείς και
Γνωστοποιήσεις
Δημοσιεύτηκε:
07/26/2012
Ανεξήγητη Υπογονιμότητα: Μια Ενημέρωση και Αξιολόγηση της Πρακτικής
Ray
Α,
Shah Α,
Gudi Α,
Ε
Homburg
Reprod Biomed on-line . 2012?
24:591-602
Ανεξήγητη Υπογονιμότητα
Υπογονιμότητα, η οποία ορίζεται
ως η μη επίτευξη εγκυμοσύνης μετά από 1 χρόνο, παρά τις προσπάθειες τακτική, επηρεάζει το 15% των
ζευγαριών. Τα ποσοστά υπογονιμότητας επηρεάζεται
από την ηλικία της γυναίκας.Μολονότι ο ρυθμός είναι περίπου 10% στα 30 έτη της ηλικίας τους, μπορεί
να είναι τόσο υψηλό όπως 40% από τη στιγμή φτάνει μια γυναίκα 40 ετών.
Πολλές διαταραχές μπορεί να
οδηγήσει σε στειρότητα. Ωοθυλακιορρηξίας ελαττώματα
και αρσενικά-παράγοντα υπογονιμότητας φαίνεται να είναι εξίσου υπεύθυνη, εξηγώντας το καθένα 30%
-40% των περιπτώσεων. Σαλπιγγικό προβλήματα μπορούν
να ανιχνευθούν στο 10% -15% των περιπτώσεων. Σε ένα
άλλο 10% -20%, οι δοκιμές δεν θα εντοπίσει το πρόβλημα και η διάγνωση της ανεξήγητης υπογονιμότητας
είναι εγκατεστημένος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν
υπάρχει ενιαία αιτία για την υπογονιμότητα μπορεί να εντοπιστεί? Σε άλλους, είναι αρκετά
δευτερεύοντα ζητήματα που βρέθηκαν, κανένα από τα οποία από μόνη της εξηγεί τη στειρότητα, αλλά
μαζί θα μπορούσαν να προσφέρουν μια εξήγηση. Τα
ινομυώματα, ενδομητρίωση, προβλήματα σαλπίγγων μονομερής, ήπια ανδρική υπογονιμότητα παράγοντα,
προκαλεί ανοσολογικές, και γενετικές ανωμαλίες είναι όλοι οι πιθανοί συνεισφέροντες στην ανεξήγητη
υπογονιμότητα.
Οι δοκιμές που έγιναν κατά τη
διάρκεια της αξιολόγησης αξιολογούν ποσότητα και όχι η λειτουργία. Για παράδειγμα, μία ανάλυση σπέρματος θα αξιολογήσει ποσότητα
και την ποιότητα των σπερματοζωαρίων που βρέθηκαν σε 1 mL του σπέρματος του ασθενούς, αλλά δεν θα
αναφέρει εάν το σπέρμα είναι αρκετά λειτουργική για γονιμοποίηση.
Για τους ασθενείς που
διαγιγνώσκονται με ανεξήγητη υπογονιμότητα, πολλές θεραπευτικές επιλογές είναι διαθέσιμες, που
κυμαίνονται από τις μέλλουσες διαχείρισης για γονιμοποίηση in vitro γονιμοποίηση
(IVF). Ray και οι συνεργάτες του εξετάζουν τα
δεδομένα που υποστηρίζουν αυτές τις επιλογές θεραπείας και να προσφέρουν τις κατευθυντήριες
γραμμές για τους κλινικούς ιατρούς.
Ένας αλγόριθμος για τη θεραπεία της ανεξήγητη στειρότητα
Ray και οι συνεργάτες του
ορίζουν «ανεξήγητη στειρότητα» ως η μη επίτευξη εγκυμοσύνης όταν η ανάλυση του σπέρματος είναι
φυσιολογικό, τα αποδεικτικά στοιχεία για την ωορρηξία είναι παρούσα, και των σαλπίγγων βατότητα
έχει καθιερωθεί. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας
μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας και την διάρκεια της υπογονιμότητας.
Όταν η αξιολόγηση είναι
αρνητική, η θεραπεία δεν είναι πάντα απαραίτητο, γιατί με συντηρητική αντιμετώπιση, το 14% -28% των
ζευγαριών θα επιτύχει μια επιτυχή εγκυμοσύνη μέσα σε 12 μήνες. Σαλπιγγικός αποχωρητηρίων (υστεροσαλπιγγογραφία) έχει δειχθεί
ότι αυξάνει το ποσοστό των αυθόρμητων κύησης αφαιρώντας συντρίμμια από τις σάλπιγγες ή με τις
επιδράσεις του ανοσοποιητικού. Πρόκληση
ωοθυλακιορρηξίας με κιτρική κλομιφαίνη σε γυναίκες που έχω περίοδο τακτικά δεν αυξάνει σημαντικά τα
ποσοστά εγκυμοσύνης. Επαγωγή ωορρηξίας
χρησιμοποιώντας γοναδοτροπίνες, ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την κλινικά ποσοστά
εγκυμοσύνης. Τα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα
του ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI) είναι αντικρουόμενες? Αρκετές αναφορές που βρέθηκαν βελτίωση των
ποσοστών εγκυμοσύνης, αλλά ορισμένες πρόσφατες μελέτες διαπιστώθηκε κανένα
όφελος. IVF συνδέεται με μια σημαντική αύξηση
στα ποσοστά κυήσεων.
Ray και οι συνεργάτες του
προτείνουν έναν αλγόριθμο με τις συστάσεις θεραπείας ανάλογα με την ηλικία. Στις γυναίκες κάτω των 35 ετών με λιγότερα από 2 έτη της
ανεξήγητης υπογονιμότητας, σταδιακά συστάσεις για τη θεραπεία είναι τα εξής:
-
Έως 2 έτη μέλλουσα
διαχείρισης, ακολουθούμενη από
-
Έξι κύκλοι διέγερσης
γοναδοτροπίνης ή διεγείρεται IUI, ακολουθούμενη από
-
IVF.
Όταν η διάρκεια της
υπογονιμότητας υπερβαίνει τα 2 χρόνια, η συντηρητική αντιμετώπιση δεν
προσφέρεται. Για τις γυναίκες ηλικίας 35-39
ετών, οι προτεινόμενες 6 κύκλους IUI διέγερση, που ακολουθείται από εξωσωματική
γονιμοποίηση,. Οι γυναίκες της προχωρημένης
αναπαραγωγικής ηλικίας (40 ετών και άνω) θα πρέπει να έχουν ανώτατο όριο του 2 διεγερμένων
κύκλους IUI πριν την εξωσωματική γονιμοποίηση έχει ξεκινήσει.
Άποψη
Ανεξήγητη υπογονιμότητα είναι
μια διάγνωση γίνεται με βάση του αποκλεισμού από τους γνωστούς παράγοντες που σχετίζονται με την
υπογονιμότητα. Ο επιπολασμός εξαρτάται από τον
αριθμό των δοκιμών γίνεται και την ηλικία της γυναίκας. Αν όλα τα στείρα ζευγάρια ήταν να υποβληθούν της γενετικής,
ανοσολογικές και αιματολογικές δοκιμές σε επιπλέον προς την πρότυπη αξιολόγηση και χειρουργικές
διαγνωστικές διαδικασίες, μια ανωμαλία τελικά θα προσδιοριστούν. Ωστόσο, μια τέτοια προσέγγιση θα είχε ως αποτέλεσμα πολλές
περιττές δοκιμές και σημαντική δαπάνη. Επιπλέον,
δεν είναι όλα τα "ανώμαλα" αποτελέσματα χρειάζονται θεραπεία, αλλά οι κλινικοί γιατροί θα
αισθάνονται υποχρεωμένες να αντιμετωπίσουν αυτά τα ευρήματα. Μια ασήμαντη θετικό αποτέλεσμα μπορεί επίσης να οδηγήσει σε
δυσμενή ψυχολογική απάντηση στο ζευγάρι.
Ωστόσο, η έλλειψη της διάγνωσης
δεν είναι καλά αποδεκτή από ορισμένους ασθενείς, οι οποίοι θέλουν να γνωρίζουν την αιτία της
υπογονιμότητας τους και να ξεκινήσουν θεραπεία που απευθύνεται στο πρόβλημα. Πρέπει να υπενθυμίσουμε στους ασθενείς αυτούς η ευκαιρία του
κάθε νέος, υγιής ζευγάρι επίτευξη εγκυμοσύνης στο πρώτο κιόλας μήνα της προσπάθειας είναι μόνο 25%,
και ότι, ακόμη και μετά από 6 μήνες, μόνο τα δύο τρίτα των ζευγαριών θα επιτύχει
εγκυμοσύνη. Η ηλικία όταν τα ζευγάρια συνήθως
θεωρούν την έναρξη μιας οικογένειας έχει αυξηθεί, και αυτό σε itsel, μπορεί να προκαλέσει
στειρότητα, επειδή το ποσοστό των ανευπλοειδία εμβρύου αυξάνει με την ηλικία της
γυναίκας. [1]
Πολλές επεμβάσεις μπορούν να
προσφερθούν για να αυξήσει την πιθανότητα ενός ζευγαριού να επιτύχει μια εγκυμοσύνη, αρχίζοντας με
καθησυχάζει τους ότι υπάρχει σοβαρό πρόβλημα και βρέθηκε ότι με τη συνεχή προσπάθεια, θα έχουν μια
καλή ευκαιρία να μείνετε έγκυος. Αν και αυτό δεν
είναι ό, τι πιο υπογόνιμα ζευγάρια θέλουν να ακούσουν, μερικοί μπορεί να το
δεχτεί. Σε άλλες περιπτώσεις, μπορούμε να
προσπαθήσουμε να αυξήσει την ωορρηξία, να βελτιώσει το χρόνο της επαφής, ή σπερματέγχυση
προσφορά για να βοηθήσει το σπέρμα να πάρει όσο το δυνατόν πλησιέστερα στα αυγά. Η αποτελεσματικότητα αυτών των προσεγγίσεων δεν είναι
ισχυρή, ωστόσο, και αν συνεχιστεί για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να είναι αντιπαραγωγική
αυξάνοντας το επίπεδο στρες του ζευγαριού.
Συμβουλευτική διαδραματίζει έναν
πολύ σημαντικό ρόλο στη διαχείριση της υπογονιμότητας. Αντί να ψάχνει σε πιθανότητες της εγκυμοσύνης ανά προσπάθεια,
τα ζευγάρια θα πρέπει να εξετάσει τις πιθανότητές τους για μια περίοδο του
χρόνου. Αποδοχή αρνητικά αποτελέσματα μπορεί
να είναι πιο εύκολο, αν επικεντρωθεί στην πιθανότητές τους κατά τη διάρκεια των 3 μηνών, 6
μηνών, ή ακόμα και ένα χρόνο. Βοηθά επίσης
εάν ζευγάρια δίνεται ένα μακροπρόθεσμο σχέδιο και έτσι ενημερωμένοι σχετικά με το τι θα
συμβεί αν κάποια θεραπεία δεν οδηγήσει σε εγκυμοσύνη.
Συνολικά, τα
χαμηλότερα-αποτελεσματικότητας θεραπείες δεν παίζουν ρόλο στη διαχείριση της υπογονιμότητας και θα
πρέπει να δοθεί μια δίκαιη ευκαιρία. Αυτό σημαίνει συνήθως
3-6 κύκλους διεγείρεται IUI. Ωστόσο,
οι κλινικοί γιατροί πρέπει επίσης να είναι έτοιμοι να προχωρήσουμε σε πιο σύνθετες και
αποτελεσματικές θεραπείες, επειδή η επίδραση της ηλικίας στις συνολικές πιθανότητες
εγκυμοσύνης δεν μπορεί να ανατραπεί ή να αγνοούνται.
|
