Ectopic Pregnancy Not Within the (Distal) Fallopian Tube: Etiology, Diagnosis, and Treatment

Fylstra DL
Am J Obstet Gynecol. 2012;206:289-299

Background

In approximately 98% of pregnancies, the embryo implants within the uterine cavity, typically into the upper posterior wall of the uterus. In a small percentage of pregnancies, however, the embryo implants in extrauterine locations. Most extrauterine pregnancies (97%) implant in the fallopian tube; the remainder involve various other anatomic locations.

Maternal morbidity and mortality have declined in past decades in the developed world, primarily as a result of improved pre- and perinatal care. Hemorrhage (mainly postpartum hemorrhage) has remained an important cause of morbidity and mortality.^[1] An ectopic pregnancy, if not diagnosed in time, may lead to an acute bleeding complication, placing the woman at risk.

The known risk factors and clinical signs of ectopic pregnancy should raise suspicion for this rare occurrence. Laboratory and imaging studies can aid the diagnostic process. Yet it is not always easy to establish the correct diagnosis, and, especially when the pregnancy is desired, treatment may be delayed.

Most ectopic pregnancies implant in the fallopian tube, an event that should be suspected primarily in women with previous adnexal infection or tubal surgery. When diagnosed promptly, medical treatment or conservative surgery can be offered. Another 3% of ectopic pregnancies implant in the cervix, ovary, peritoneal cavity, isthmic, or interstitial portion of the fallopian tube, or in uterine scars. The symptoms and risk factors can vary and several treatment options are available. This review summarizes the management options for these cases.

Review Summary

Cervical pregnancy. Less than 1% of ectopic pregnancies implant in the cervix. Previous uterine surgery, intrauterine device (IUD) use, and in vitro fertilization (IVF) are associated with increased risk for cervical pregnancy. The diagnosis usually is made by ultrasound or other imaging methods, including MRI. As a result of the high risk for bleeding from the site of placental attachment, the patient may require special surgical evaluation. Methotrexate therapy, uterine artery embolization, or blood vessel ligature should be considered prior to surgical evacuation. In addition, cervical tamponade may be necessary to control bleeding.

Ovarian pregnancy. An estimated 1%-3% of extrauterine pregnancies implant on the ovary. The diagnosis typically is made at the time of surgery and is confirmed by pathologic examination. Treatment is usually surgery.

Abdominal pregnancy. An abdominal pregnancy may be diagnosed during late gestation, and some of these pregnancies may reach viability. The diagnosis can be made by physical examination, but imaging studies could aid the establishment of the correct diagnosis. Insufficient placental function is an issue and the risk for fetal demise is high. Treatment is surgery, and when the embryo/fetus has been removed, the placenta is often left behind to be absorbed spontaneously. If removal of the placenta is attempted but incomplete, significant bleeding can ensue. Alternatively, the vessels supplying the placenta can be embolized selectively.

Interstitial pregnancy. Two to 3% of ectopic pregnancies implant in the fallopian tube within the interstitial portion that is located in the myometrium. Interstitial pregnancies are diagnosed by ultrasound or MRI. Treatment may involve aspiration through the hysteroscope, surgical excision, medical therapy, or embolization.

Uterine scar pregnancy. Pregnancies that implant in uterine scars usually are diagnosed by imaging studies. The treatment is often surgical and involves excision of the scar followed by uterine repair. Both methotrexate and uterine artery embolization can play a role in management of this type of ectopic pregnancy.

Viewpoint

Most embryos implant in the uterus; however, some will attach in extrauterine locations. The diagnosis is not always easy, and a delay in correct diagnosis and treatment can have serious consequences. Considering all pregnancies are "extrauterine" until an intrauterine location is confirmed is a good approach. This strategy is particularly useful in a patient with known risk factors. A history of tubal damage (infection, surgery) increases the risk for tubal implantation. Progesterone-only contraceptive methods may slow tubal motility and also are associated with an increased risk for ectopic pregnancy. When a pregnancy is conceived with an IUD in place, the risk for extrauterine implantation is also higher. Previous uterine surgery increases the chance for cervical implantation or for an embryo to infiltrate the scar itself.

A common finding with ectopic pregnancies is that menstruation is delayed or occurs abnormally (less bleeding, atypical timing). The pregnancy test will be positive in all of these cases. It usually is helpful to follow the patient's serum human chorionic gonadotropin levels. Initially, the value should almost double every 48 hours.^[2]Unfortunately, some ectopic pregnancies will follow this normal pattern. When the value rises to 1500-2000 mIU/mL in a normal pregnancy, a sac should be seen within the uterine cavity. The serum progesterone level is lower when the implantation is at an abnormal location, and this may aid the correct diagnosis. Imaging studies (primarily ultrasound but also MRI) should assist in locating the pregnancy. It also is important to know whether the pregnancy is desired. If the location is unknown, but the pregnancy is undesired, curettage can be performed and the tissue examined for trophoblasts.^[3] If trophoblasts are seen in the sample, then an extrauterine pregnancy can be ruled out. If trophoblasts are not seen, then the search for the location of the pregnancy should continue.

Extrauterine pregnancies rarely progress to viability, and because they carry high maternal risk, they should be treated when they are found. Besides surgery, medical therapy using methotrexate, blood vessel embolization, or a combination of methods can be used to manage these pregnancies. Familiarization with the special problems related to the different ectopic pregnancy locations is important before treatment is initiated. This review can be used to refresh our knowledge about the diagnosis and treatment of ectopic pregnancies in unusual locations.

Abstract

References

Έκτοπη εγκυμοσύνη: Μια επισκόπηση
Peter Kovacs, MD, PhD
Συγγραφείς και Γνωστοποιήσεις
Δημοσιεύτηκε: 05/23/2012
Αυτό Εκτύπωση Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο αυτό
Μετοχή


Έκτοπη κύηση Δεν Εντός του (Άπω) σάλπιγγα: Αιτιολογία, διάγνωση και θεραπεία

Fylstra DL Am J Obstet Gynecol . 2012? 206:289-299

Φόντο

Σε περίπου 98% των κυήσεων, το έμβρυο εμφυτεύεται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας, συνήθως στο άνω οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας. Σε ένα μικρό ποσοστό των κυήσεων, ωστόσο, τα εμφυτεύματα εμβρύου σε εξωμήτρια τοποθεσίες. Οι περισσότεροι εξωμήτρια εγκυμοσύνη (97%) του εμφυτεύματος στη σάλπιγγα? Το υπόλοιπο περιλαμβάνει διάφορες άλλες ανατομικές περιοχές.

Η μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα έχει μειωθεί τις τελευταίες δεκαετίες στον ανεπτυγμένο κόσμο, κυρίως ως αποτέλεσμα της βελτίωσης της προγεννητικής και περιγεννητικής φροντίδας. Αιμορραγία (κυρίως μετά τον τοκετό αιμορραγία) παρέμεινε μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας. [1] Μια έκτοπη κύηση, αν δεν διαγνωστεί έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσει σε οξεία επιπλοκή αιμορραγία, τοποθετώντας την γυναίκα σε κίνδυνο.

Οι γνωστοί παράγοντες κινδύνου και τα κλινικά συμπτώματα της έκτοπης κύησης θα πρέπει να εγείρει την υποψία για αυτό το σπάνιο φαινόμενο. Εργαστηριακές και απεικονιστικές μελέτες μπορεί να βοηθήσει τη διαδικασία της διάγνωσης. Ωστόσο, δεν είναι πάντα εύκολο να καθοριστεί η σωστή διάγνωση, και, ειδικά όταν η εγκυμοσύνη είναι επιθυμητή, η θεραπεία μπορεί να καθυστερήσει.

Οι περισσότερες εγκυμοσύνες έκτοπη εμφύτευση στη σάλπιγγα, ένα γεγονός που πρέπει να δημιουργηθούν υποψίες κυρίως σε γυναίκες με προηγούμενη λοίμωξη adnexal ή χειρουργική επέμβαση στις σάλπιγγες. Όταν διαγνωστεί έγκαιρα, ιατρικής περίθαλψης ή συντηρητική χειρουργική μπορεί να προσφέρει. Άλλο 3% του εμφυτεύματος έκτοπη κύηση στον τράχηλο, ωοθηκών, περιτοναϊκή κοιλότητα, Ίσθμια, ή διάμεσο τμήμα της σάλπιγγας, της μήτρας ή ουλές. Τα συμπτώματα και οι παράγοντες κινδύνου μπορούν να διαφέρουν και πολλές θεραπευτικές επιλογές είναι διαθέσιμες. Η ανασκόπηση αυτή συνοψίζει τις επιλογές διαχείρισης για τις περιπτώσεις αυτές.

Περίληψη Αξιολόγησης

Τραχήλου της εγκυμοσύνης. Λιγότερο από το 1% των κυήσεων έκτοπη εμφύτευση στον τράχηλο της μήτρας. Προηγούμενη χειρουργική επέμβαση της μήτρας, ενδομήτρια συσκευή (IUD) χρήση, και σε εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του τραχήλου της εγκυμοσύνης. Η διάγνωση συνήθως γίνεται με υπερηχογράφημα ή άλλες απεικονιστικές μεθόδους, όπως μαγνητική τομογραφία. Ως αποτέλεσμα του υψηλού κινδύνου για αιμορραγία από το χώρο της αποκόλληση του πλακούντα, ο ασθενής μπορεί να απαιτούν ειδική χειρουργική αξιολόγησης. Μεθοτρεξάτη θεραπεία, εμβολισμό αρτηρίας της μήτρας, ή το αίμα απολίνωσης σκάφος θα πρέπει να εξετάζεται πριν από τη χειρουργική εκκένωση. Επιπλέον, του τραχήλου της μήτρας επιπωματισμός μπορεί να είναι αναγκαία για τον έλεγχο της αιμορραγίας.

Εγκυμοσύνης ωοθηκών. Εκτιμάται ότι το 1% -3% του εμφυτεύματος εξωμήτρια εγκυμοσύνη στην ωοθήκη. Η διάγνωση γίνεται συνήθως κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης και επιβεβαιώνεται από την παθολογική εξέταση. Η θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική επέμβαση.

Κοιλιακός εγκυμοσύνης. Μια κοιλιά της εγκυμοσύνης μπορεί να διαγνωστεί κατά τη διάρκεια της προχωρημένης εγκυμοσύνης, και κάποιες από αυτές τις κυήσεις μπορεί να φθάσει βιωσιμότητα. Η διάγνωση μπορεί να γίνει με κλινική εξέταση, απεικονιστικές εξετάσεις αλλά θα μπορούσε να βοηθήσει τη σύσταση για τη σωστή διάγνωση. Ανεπαρκής λειτουργία του πλακούντα είναι ένα θέμα και ο κίνδυνος για θάνατο του εμβρύου είναι υψηλή. Η θεραπεία είναι η χειρουργική επέμβαση, και όταν το έμβρυο / κύημα έχει αφαιρεθεί, ο πλακούντας είναι συχνά μένει πίσω για να απορροφηθεί αυθόρμητα. Αν αποκόλληση του πλακούντα είναι απόπειρα, αλλά ελλιπής, σημαντική αιμορραγία μπορεί να προκύψουν. Εναλλακτικά, τα σκάφη που προμηθεύουν τον πλακούντα μπορεί να embolized επιλεκτικά.

Διάμεση εγκυμοσύνης. Δύο έως 3% του εμφυτεύματος έκτοπη κύηση στη σάλπιγγα στο διάμεσο τμήμα που βρίσκεται στο μυομήτριο. Οι εγκυμοσύνες Διάμεση διαγνωστεί με υπερήχους ή μαγνητική τομογραφία. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει την επιδίωξη μέσω υστεροσκόπιο, χειρουργική εκτομή, η ιατρική θεραπεία, ή εμβολισμό.

Μήτρας εγκυμοσύνης ουλή. εγκυμοσύνες που εμφυτεύονται στη μήτρα ουλές συνήθως διαγιγνώσκονται με απεικονιστικές εξετάσεις. Η θεραπεία είναι συχνά χειρουργική εκτομή και περιλαμβάνει την ουλή που ακολουθείται από την επισκευή της μήτρας. Τόσο η μεθοτρεξάτη και της μήτρας εμβολισμό αρτηρίας μπορεί να διαδραματίσει ρόλο στη διαχείριση αυτού του τύπου της έκτοπης κύησης.

Άποψη

Οι περισσότεροι εμφύτευμα έμβρυα στη μήτρα? Ωστόσο, ορισμένες από αυτές θα αποδίδουν στην εξωμήτρια τοποθεσίες. Η διάγνωση δεν είναι πάντα εύκολο, και μια καθυστέρηση στην σωστή διάγνωση και θεραπεία μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες. Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα παιδιά είναι "εξωμήτρια" μέχρι να ενδομήτρια θέση επιβεβαιώνεται είναι μια καλή προσέγγιση. Η στρατηγική αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με γνωστούς παράγοντες κινδύνου. Μια ιστορία βλάβες των σαλπίγγων (λοίμωξη, χειρουργική επέμβαση) αυξάνει τον κίνδυνο για την εμφύτευση των σαλπίγγων. Η προγεστερόνη-μόνο αντισυλληπτικών μεθόδων μπορεί να επιβραδύνει την κινητικότητα των σαλπίγγων και επίσης συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για έκτοπη κύηση. Όταν μία εγκυμοσύνη έχει σχεδιαστεί με ένα IUD στη θέση του, ο κίνδυνος για την εξωμήτρια εμφύτευση είναι επίσης υψηλότερο. Προηγούμενη χειρουργική επέμβαση της μήτρας αυξάνει τις πιθανότητες για καρκίνο του τραχήλου ή εμφύτευση ενός εμβρύου για να διεισδύσει στην ουλή.

Ένα συχνό εύρημα με εξωμήτριες κυήσεις είναι ότι η έμμηνος ρύση έχει καθυστερήσει ή παρουσιάζεται ασυνήθιστα (λιγότερη αιμορραγία, άτυπο χρονοδιάγραμμα). Το τεστ εγκυμοσύνης θα είναι θετική σε όλες αυτές τις περιπτώσεις. Είναι συνήθως χρήσιμο να ακολουθήσει ορού ανθρώπινη χοριακή επίπεδα του ασθενούς γοναδοτροπίνη. Αρχικά, η τιμή θα πρέπει να διπλασιαστεί σχεδόν κάθε 48 ώρες. [2] Δυστυχώς, κάποιοι εξωμήτριες κυήσεις θα ακολουθήσουν αυτό το φυσιολογικό πρότυπο. Όταν η τιμή ανεβαίνει 1500-2000 mIU / ml σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη, ένας σάκος θα πρέπει να εξεταστεί μέσα στην κοιλότητα της μήτρας. Η προγεστερόνη ορού επίπεδο είναι χαμηλότερο, όταν η εμφύτευση είναι μια μη φυσιολογική θέση, και αυτό μπορεί να βοηθήσει τη σωστή διάγνωση. Απεικόνιση μελέτες (κυρίως υπερηχογράφημα, αλλά και μαγνητική τομογραφία), θα πρέπει να βοηθήσει στον εντοπισμό της εγκυμοσύνης. Είναι επίσης σημαντικό να γνωρίζουμε αν η εγκυμοσύνη είναι επιθυμητή. Αν η τοποθεσία είναι άγνωστη, αλλά η εγκυμοσύνη είναι ανεπιθύμητη, απόξεση μπορεί να γίνει και ο ιστός εξετάζεται για τροφοβλάστες. [3] Εάν οι τροφοβλάστες δει στο δείγμα, τότε εξωμήτρια κύηση μπορεί να αποκλειστεί. Αν δεν τροφοβλάστες αυτά, τότε η αναζήτηση για τη θέση της εγκυμοσύνης θα πρέπει να συνεχιστεί.

Εξωμήτρια κύηση σπάνια προχωρήσει στη βιωσιμότητα, και επειδή ενέχουν υψηλό κίνδυνο της μητέρας, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται, όταν βρίσκονται. Εκτός από τη χειρουργική επέμβαση, φαρμακευτική αγωγή με μεθοτρεξάτη, το αίμα εμβολισμού σκάφους, ή ένα συνδυασμό των μεθόδων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διαχείριση αυτών των κυήσεων. Εξοικείωση με τα ειδικά προβλήματα που σχετίζονται με τις διάφορες έκτοπη κύηση θέσεις είναι σημαντικό πριν από την έναρξη της θεραπείας. Ο έλεγχος αυτός μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να φρεσκάρει τις γνώσεις μας σχετικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία της έκτοπη κύηση σε ασυνήθιστες θέσεις.